CAPÍTULO IV

CUIDADOS COM O CORAÇÃO

No século 19 e início do século 20, o coração dá sinais de cansaço...

Adib Jatene, um dos grandes cardiologistas brasileiros, traça um panorama dos a-vanços da cardiologia no Brasil.

O coração é uma bomba que tem a grande responsabilidade de fazer o sangue circular por todo o organismo, de levar oxigênio e nutrientes para as células e sangue carregado de gás carbônico para os pulmões a fim de oxigená-lo. Qualquer desajuste nessa bomba que deve funcionar com grande precisão pode provocar problemas sérios e, muitas vezes, morte súbita, especialmente em homens e mulheres acima dos 40 anos. São raras as pessoas que tem complicações cardíacas antes dessa idade.

Entretanto, às vezes, um pequeno deslize no uso diário desse órgão, uma sobrecarga que é a repetição de determinados erros cometidos dia após dia, acabam provocando problemas sérios que poderiam ser evitados com um pouco de atenção e cuidado. Tratado adequadamente, o coração funciona melhor, com mais eficiência e dura muito.

Importância de Hábitos Saudáveis

Dráuzio – Como a pessoa deve tocar o dia-a-dia para manter o coração funcionando bem?

Jatene – O primeiro cuidado é manter a atividade física. É o cuidado mais importante porque ela previne a atrofia muscular. Ninguém precisa ser um atleta. Basta que a pessoa ande 30 minutos ou 40 minutos por dia. Não precisa ser de uma vez só. Esse tempo pode ser distribuído em períodos mais curtos, mas o ritmo deve possibilitar percorrer 1 km em 10 minutos. Tem gente que corre ou anda uma hora. Isso representa um ganho a mais, mas é suficiente caminhar durante 30 ou 40 minutos. Pessoas com mais idade devem evitar esportes violentos que exijam bom condicionamento e preparo físico. O segundo ponto é controlar o peso. As pessoas engordam porque consomem menos e ingerem mais calorias. O terceiro é não fumar e eliminar a ingestão excessiva de doces e refrigerantes, alimentos que não trazem benefícios para o organismo. Brinco sempre com quem gosta de chope e cerveja que o problema maior para o ganho de peso está nos salgadinhos que são servidos como acompanhamento dessas bebidas. 

Álcool e Coração

Dráuzio – Hoje, um assunto palpitante em medicina é o possível benefício que o álcool pode trazer para o coração.

Jatene – Essa é uma discussão que tem despertado grande interesse. Hoje, a tendência é considerar que está mais protegido quem ingere bebida alcoólica moderadamente. Prin-cipalmente se a bebida for vinho tinto. Existem algumas demonstrações indiretas desse benefício. Exemplo disso são os franceses que ingerem muita gordura, mas bebem vinho e apresentam baixo índice de infarto. A respeito desse assunto, no Incor, Prof. Protásio Lemos da Luz realizou um trabalho com coelhos alimentados com dieta hipercolestero-lêmica. Dividiu-os em dois grupos e somente a um deles deu vinho tinto. Depois, obser-vou o que aconteceu na aorta desses animais. Os que não tomaram vinho tinham índice de aterosclerose muito maior do que os que aqueles que tinham ingerido essa bebida. 

Dráuzio – O que o senhor considera beber moderadamente?

Jatene – Beber moderadamente é tomar um copo de vinho no almoço e outro no jantar, ou uma ou duas doses de uísque. Se o indivíduo tomar várias doses de uísque ou muito vinho, vai ter cirrose, pressão alta e uma série de outros distúrbios que complicarão a qualidade e a extensão de sua vida e terá perdido a oportunidade de usufruir os possíveis benefícios do álcool para o coração.

Dráuzio – Nesse caso, a situação dos médicos é delicada, porque se sabe que, mesmo indicando dois copos de vinho por dia, existem pessoas que vão perder o controle e beberão exageradamente.

Jatene - Esse é um problema que exige a intervenção de psiquiatras e psicólogos. No que se refere, porém, aos benefícios e malefícios da bebida para o coração, beber moderada-mente não é prejudicial.

Pressão Arterial e Estresse

Dráuzio – Que outros cuidados a pessoa deve observar para cuidar bem do coração?

Jatene – É preciso medir a pressão arterial com regularidade e aprender a lidar com o estresse. Tensão faz parte da vida moderna. As pessoas se preocupam demais e gastam o sistema nervoso inutilmente. Fazem conjecturas que geralmente não se concretizam. To-dos precisamos aprender a reagir aos contratempos de forma equilibrada. De nada adianta pedir afastamento do trabalho, se as preocupações vão junto conosco a toda parte. Considero, ainda, que alguns vícios de comportamento estão envolvidos no processo do estresse. Dr. Dante Pazzanezi sempre se referia a dois sentimentos que prejudicam extraordinariamente a vida das pessoas e contribuem para o aumento da tensão: inveja e vaidade.  A inveja faz a pessoa sofrer com o sucesso alheio. O carro novo do vizinho é motivo para ficar se remoendo porque não tem igual, ou melhor. As pessoas são educadas para comportarem-se assim. Eu sempre digo: não é preciso ser o melhor. Basta ser bom no meio de gente boa. O importante é procurar fazer bem feito tudo o que se faz sem a preocupação de que alguém possa fazer melhor, pois sempre existirá alguém mais capaz e mais hábil do que nós. A vaidade é outro sentimento traiçoeiro. A preocupação com o que os outros pensam a nosso respeito gera tensão brutal e permanente. Portanto, quem conseguir, não digo eliminar, mas controlar esses sentimentos terá atingido o equilíbrio necessário para contornar os problemas e reduzir os níveis de estresse. 

Dráuzio – E como o senhor vê o papel do exercício como antiestressante?

Jatene – O exercício também ajuda, mas é um conjunto de medidas que protege o cora-ção. No entanto, sempre há a possibilidade de aparecerem alterações porque existem fatores desencadeantes das doenças cardíacas que ainda não são bem conhecidos. Atual-mente, por exemplo, estão identificando certas inflamações como um dos fatores na for-mação das placas de ateroma.

Como Vai o seu Coração?

Dráuzio – O que pode ser feito para avaliar as condições em que se encontra o coração de uma pessoa?

Jatene – Existem alguns exames que facilitam essa avaliação. O eletrocardiograma, por exemplo. Embora com o indivíduo em repouso o resultado possa ser normal, é preciso verificar se apresenta alterações sob esforço. O teste de esforço pode ser realizado na bicicleta ou na esteira ergométrica e deve ser feito anualmente ou a cada dois anos depois dos 40 anos de idade. Se o eletrocardiograma sob esforço não se altera, é sinal de que há vaso dilatação necessária para fornecer mais sangue para o coração que, naquele momento, está exigindo maior quantidade de nutrientes. Caso contrário é preciso identificar corretamente o tipo de lesão que o paciente apresenta. 

Dráuzio – Quando uma pessoa que nunca sentiu nada deve começar a fazer esse tipo de avaliação?

Jatene – Depois dos 40 anos, especialmente se tiver histórico familiar de doenças cardía-cas, estiver com excesso de peso ou apresentar outros fatores de risco. Além do teste er-gométrico, podemos contar com recursos de a medicina nuclear. O exame consiste em injetar no paciente uma substância radiativa que pode ser detectada pelos colimadores, a fim de verificar como ela se distribui pelo coração durante o período de repouso e de exercício. Se sob esforço aparecer uma área que capte menos essa substância e em repouso ela se apresentar normal, estamos diante de um sinal extraordinariamente valioso de que a circulação sanguínea está prejudicada nessa região.

Dráuzio – Esse tipo de teste está disponível pelo SUS?

Jatene – Está disponível na rede pública. No Incor, 80% dos exames são realizados pela clientela do SUS. Os 20% restantes, em geral, são feitos em pessoas que pertencem a con-vênios médicos.

Dráuzio - Que outros exames ajudam no diagnóstico?

Jatene - Outro exame importante para detectar alterações cardíacas é o eco cardiograma, pois possibilita avaliar o funcionamento das válvulas, do músculo e a presença de comunicações intercavitárias. No entanto, o teste de esforço permite identificar situações que o eco cardiograma não registra a não ser que se faça um eco de esforço. Esses exames todos fornecem elementos para orientar o diagnóstico e o tratamento que pode ser clínico ou cirúrgico.  Além desses, são fundamentais o exame de sangue para saber se o indivíduo tem hipercolesterolemia e o exame clínico para descobrir se ele é hipertenso ou tem um sopro cardíaco. Pode-se recorrer também à ressonância nuclear magnética e à tomografia de alta velocidade que mostram as artérias coronárias dispensando a realização de exames mais invasivos. Quando se constatam alterações nesses exames preliminares, o paciente é encaminhado para a cinecoronariografia ou cateterismo, ou seja, um cateter é introduzido na artéria da perna ou do braço e atinge a raiz da aorta. A seguir, canula-se cada artéria coronária isoladamente e injeta-se contraste para verificar se existem obstruções. Se houver, conforme o caráter, o local e a posição, é possível colocar um estente, isto é, uma malha metálica que esmaga a placa de ateroma e mantém a artéria aberta. É a angioplastia hemodinâmica intervencionista. Lesões não adequadas para esse tipo de tratamento recebem indicação cirúrgica.

Tratamentos Individualizados

Dráuzio – Esses métodos para diagnóstico e tratamento são aquisições relativamente recentes no campo da cardiologia?

Jatene – Todos esses elementos de auxílio ao diagnóstico apareceram não faz muito tem-po, como não faz muito tempo que a cirurgia das coronárias era feita com circulação extra corpórea. No final da década de 1970, por exemplo, surgiu a angioplastia que evoluiu com a criação dos estentes e hoje representa uma alternativa importante para a cirurgia. Por outro lado, o desenvolvimento da terapêutica medicamentosa permitiu que o doente fosse tratado clinicamente. Nossa posição é que o médico precisa conhecer bem o tipo de lesão coronária que o paciente apresenta para indicar o tratamento adequado e acompanhar a evolução da enfermidade. Dessa maneira, ganhamos muito em segurança e em possibilidades de solução. Há quem julgue que tanto avanço complicou o tratamento. Eu, ao contrário, acredito que isso representa uma vantagem, uma vez que o médico pode escolher o que melhor se adapta ao psiquismo do doente e à sua condição socioeconômica. Por exemplo, existem dois tipos de válvulas cardíacas: a biológica feita com pericárdio de boi ou de porco preservado com glutaraldeído e montada num suporte e a mecânica que hoje é de carvão pirolítico. A válvula mecânica pode durar 40/50 anos, mas requer que o paciente tome anticoagulante a vida toda. A válvula biológica tem durabilidade menor, de 10 a 12 anos em média, todavia não demanda o uso de anticoagulantes. Considerando esses dados, numa criança de 10 ou 12 anos não se deve usar a válvula biológica por causa das trocas que se fariam necessárias com o correr dos anos. Já se a paciente é uma mulher em idade fértil, não se deve indicar a válvula mecânica porque, no caso de uma gravidez, o uso de anticoagulante é desaconselhado. Num homem de 50 anos, que more na zona rural e tenha dificuldade para tomar a medicação, a colocação da válvula mecânica não é indicada, porque a anticoagulação mal controlada é muito pior do que a perspectiva de outra cirurgia.

Carne Vermelha Faz Mal?

Dráuzio – Qual é sua posição a respeito da carne vermelha como fator de risco na dieta das pessoas?

Jatene – Certa vez fui convidado para dar uma palestra sobre o consumo de carne vermelha em Uberaba, na Sociedade ABCZ e decidi estudar o assunto na Biblioteca da Faculdade de Saúde Pública. Procurei levantar a história da alimentação desde que o homem, há dez mil anos, começou a lidar com a agricultura e a domesticar os animais. Com isso, pretendia identificar como surgiu esse conceito de que a carne vermelha faz mal, uma vez que ela é vermelha porque contém ferro, um mineral que as pessoas precisam ingerir para refazer os glóbulos vermelhos do sangue. Na verdade, o indesejável na ingestão de carne vermelha é a gordura que nela existe. Sem essa gordura, seria igual a qualquer outra carne. Se o indivíduo não apresenta dislipidemia, seu colesterol e triglicérides estão em níveis normais, pode comer carne vermelha sem nenhum problema. Precisa de controle e deve evitar o consumo dessa carne quem tem esses níveis alterados.

Dráuzio – Um estudo feito no Japão mostrou que pessoas com colesterol total abaixo de 160ml correm risco maior de apresentar acidente vascular cerebral, derrames hemorrá-gicos e alguns tipos de câncer.

Jatene – Tudo na vida precisa ser feito com equilíbrio. Ninguém deve comer todos os dias uma picanha cheia de gordura, nem deve abolir o churrasco definitivamente de sua dieta. Além disso, a carne vermelha é adequada e necessária para a alimentação de crianças e jovens em fase de crescimento. 

Dráuzio – Na literatura não existe nenhum estudo mostrando que quem come carne vermelha está mais sujeito a infartos do miocárdio. Trabalho publicado na revista “Science” deixa bem claro que não há respaldo científico para essa afirmação.

Jatene - Não existe mesmo. Procurei na literatura cuidadosamente e nada encontrei. Tra-ta-se de uma afirmativa feita sabe-se lá por quem e que foi aceita sem muita discussão. Radicalismos são sempre inadequados em qualquer atividade ou ramo do conhecimento. Por exemplo, hoje muitas cirurgias de pontes de safena estão sendo feitas sem utilizar circulação extra corpórea, com o coração batendo, o que representa uma vantagem. No entanto, não se trata de uma técnica que pode ser usada em todos os doentes. Radicalizar numa situação dessas traz inúmeros inconvenientes.

Controle do Colesterol

Dráuzio – Dr. Jatene, hoje as pessoas se preocupam muito com os valores de colesterol que baixaram nos últimos tempos.

Jatene – Em 1958, Dr. Dante Pazzanezi começou a determinar lipoproteínas por ultra centrifugação e constatou que muitos dos pacientes apresentavam níveis normais dessa substância. Em 1973, quinze anos depois do primeiro exame, chamou de novo essas pes-soas e separou-as em dois grupos distintos: um apresentava níveis altos de lipoproteínas e outro, níveis baixos. No grupo com níveis elevados, verificou que 40% delas tinham tido ou morrido de infarto. No grupo com níveis bem baixos, não tinha o-corrido nenhum óbito nem infarto. Determinar os índices superiores ou inferiores não é o problema. O difícil é encontrar o valor médio. Naquela época 240/250 mg era considerado normal. Verificou-se com o tempo, porém, que o aconselhável é manter valores mais baixos. Atualmente admitimos que o colesterol total devesse ser menor do que 200 e o LDL (lipoproteínas de baixa densidade) girar em torno de 100. Quando não se consegue atingir esses números apenas com a dieta, associam-se medicamentos na presunção de que agindo assim estamos reduzindo os fatores de risco. 

Dráuzio – E se a pessoa não tem histórico familiar, pratica exercícios, não tem pressão alta, mas o colesterol LDL está entre 130 e 140, o senhor prescreve remédios?

Jatene – Hoje, o consenso em medicina é medicar, porque um quadro como esse não jus-tifica índice tão elevado de LDL.

História da Cardiologia no Brasil

Todos nós conhecemos pessoas que foram operadas do coração para corrigir os mais variados distúrbios, o que lhes garantiu uma sobrevida que não usufruiriam se a intervenção cirúrgica não fosse feita. Válvulas foram trocadas, pedaços de artérias foram removidas e substituídas por peças artificiais e as pontes de safena se tornaram tão corri-queiras que pessoas que antes morriam de doenças cardíacas hoje são salvas e voltam à vida normal.

Os grandes avanços no campo da cirurgia cardíaca datam de poucos anos a-trás, foram incorporados à prática médica e hoje não causam mais espanto nem surpresa.

No entanto, não está distante o tempo em que as primeiras cirurgias foram fei-tas com o coração batendo e os cirurgiões com o dedo tentavam alargar a válvula para permitir que o fluxo sanguíneo passasse livremente.

Dráuzio – Como era a cirurgia cardíaca no ano em que se formou médico?

Jatene – Eu me formei em 1953 na Faculdade de Medicina da USP. Quando resolvi ser médico, meu projeto não era fazer cirurgia cardíaca. Pretendia fazer Saúde Pública e vol-tar para o Acre, meu estado natal. Acontece que em 1951, no treinamento de cirurgia, en-trei no grupo do Prof. Zerbini que operou em maio desse ano o primeiro doente com estenose mitral.

Dráuzio – O senhor poderia explicar o que é estenose mitral?

Jatene – Estenose mitral é uma doença da válvula mitral que dificulta a passagem do sangue do pulmão para o ventrículo esquerdo. Como consequência, provoca estase pul-monar, falta de ar, insuficiência cardíaca, entre outros sintomas. Nessa época, o cirurgião introduzia o dedo pelo átrio esquerdo e forçava a abertura da válvula mitral sem ter vi-são direta do que estava fazendo e com o coração do paciente batendo. Eu participei des-sa primeira operação. Prof. Zerbini era um homem que solicitava muito os alunos. Era muito interessado e, principalmente, um extraordinário trabalhador. Dizia sempre uma frase que todos os que foram treinados por ele – e são inúmeros no país inteiro – repetem: nada resiste ao trabalho quando é serio e feito com dedicação em benefício do doente. Fui me envolvendo com tudo aquilo e, quando percebi, estava enrolado com a cirurgia cardíaca. 

Dráuzio – Prof. Zerbini é um dos maiores cardiologistas do mundo, não é?

Jatene – Sem dúvida alguma, ele foi o grande pai da cirurgia cardíaca brasileira. Pratica-mente todos os cirurgiões que atuam no Brasil foram treinados diretamente por ele ou por quem ele treinou. Até hoje, no exterior, existe certa perplexidade diante do fato de um país como o Brasil, com renda per capita tão baixa, ter-se tornado um dos lugares de maior desenvolvimento da cirurgia cardíaca, inclusive criando técnicas absolutamente originais. Isso, em grande parte, deve-se à atuação do Prof. Zerbini que estimulava muito o pessoal. No Hospital das Clínicas, por exemplo, quando comecei a mexer com mecânica e fazer coração artificial, ele me estimulou a montar uma oficina e nós fabricamos máquinas de circulação extra-corpórea. Depois, no Hospital Dante Pazzanezi, fabricamos válvulas cardíacas artificiais, marca-passos, adaptando-os ao nosso nível tecnológico o que não ocorreu em outros países que importavam máquinas americanas e européias.

Dráuzio – A que se devia esse carisma que Prof. Zerbini manifestava no ambiente da Cardiologia?

Jatene – Era um homem simples e modesto, não afeito a grandes espetáculos, mas alta-mente eficiente e trabalhador e foi quem implantou a cirurgia cardíaca no Brasil.

Dráuzio – As primeiras cirurgias cardíacas foram feitas com o coração batendo. A ci-rurgia tentava resolver pequenos problemas com o dedo e às cegas. Quando se tornou possível parar o coração para operá-lo com visão direta?

Jatene - As cirurgias realizadas em volta do coração, no canal arterial e a quartação da aorta datam de 1938, 1940, 1944. No entanto, as primeiras operações intra-cardíacas foram feitas em 1948, quando voltaram da Segunda Guerra muitos cirurgiões que trabalhavam na frente de batalha. Tratar grande número de ferimentos cardíacos convenceu-os de que era possível introduzir o dedo ou um instrumento para abrir válvulas, por exemplo. Logo ficou evidente, porém, que era necessário abrir o coração para enxergar a estrutura que estava sendo corrigida e isso foi possível em duas etapas. Na primeira, empregou a hipotermia. Em temperatura normal, o coração não resiste a uma parada cardíaca superior a quatro minutos, porque o cérebro se deteriora. Entretanto, se baixarmos a temperatura para 30 graus, ele poderá parar de bater por dez minutos. Essa informação fundamental permitiu que os cirurgiões elaborassem técnicas cirúrgicas que favorecessem a realização de correções nesse espaço de tempo e foi possível operar pacientes com estenose pulmonar, comunicação intraventricular, estenose aórtica. Parávamos o coração, baixávamos a temperatura do doente para 30 graus, interrompíamos a circulação, fechávamos as veias cavas, superior e inferior, pinçávamos a aorta, abríamos a artéria pulmonar e tratávamos uma válvula. Ou seja, o coração ficava isolado do resto da circulação sanguínea. Entretanto, logo se viu que esse tempo era muito curto para tratar de muitas afecções e aceleraram-se as experiências para usar um coração-pulmão artificial. Em 1954, foram realizadas cirurgias que empregavam técnicas de circulação extra corpórea usando o pai ou a mãe do paciente como oxigenador. Substituir a função do coração é fácil, porque existem bombas mecânicas de vários tipos que podem trabalhar em seu lugar. O grande problema é a função do pulmão, órgão que oxigena o sangue. A idéia posta, então, em prática con-sistiu no seguinte: o cirurgião retirava o sangue das duas cavas antes que entrasse no coração do paciente, passava por uma bomba e injetava na veia femoral do pai ou da mãe da criança. Esse sangue passava pelo pulmão de um dos pais, ia para artéria femoral de onde era retirado por outra bomba e injetado na aorta. Esse método permitia tirar de circulação, não apenas o coração como acontecia na hipotermia, mas também o pulmão. 

Dráuzio – Esse sangue que saia da criança e ia para o pai ou para a mãe não provocava uma sobrecarga na circulação?

Jatene - Não, porque era retirada e devolvida exatamente a mesma quantidade de san-gue. Esse foi o melhor sistema até que foi levantada esta questão: seria eticamente defen-sável se algum acidente acontecesse com o pai ou a mãe que não eram pessoas doentes? Esse impasse favoreceu o desenvolvimento dos oxigenadores artificiais. 

Dráuzio – O senhor chegou a operar empregando essa técnica?

Jatene – Não. Essa técnica foi desenvolvida em Mineapolis e na Mayo Clinic. Oxigenado-res são artefatos mecânicos para oxigenar o sangue. Havia três modelos e dois deles fo-ram usados no Brasil. Um era um oxigenador construído com discos de ácido inoxidável do tamanho aproximado de um CD. Noventa deles eram montados num eixo e prensa-dos dentro de um cilindro de vidro onde se colocava sangue que cobria 2/3 da área do disco. Quando se girava o conjunto, cada disco carregava uma película de sangue que exposta num ambiente de oxigênio assimilava essa substância, pois entrava sangue venoso de um lado com 60% de oxigênio e saía sangue com 96%, 98% do outro lado. Desse modo, não era necessário mais usar o pulmão do pai ou da mãe. Tirava-se o sangue da criança, passava-se pelo oxigenador e ele era recolocado na aorta do paciente.

Dráuzio – Os discos ficavam girando durante toda a operação?

Jatene – Ficavam girando o tempo inteiro a 120 rotações por minuto. Disso resultava o tempo necessário para a cirurgia. Esses oxigenadores, porém, exigiam 2 ou 3 litros de sangue para funcionar o que limitava muito o número de operações. 

Dráuzio – Como era o outro tipo de oxigenador?

Jatene – No Hospital das Clínicas, usávamos o oxigenador de disco. Quando fui para o Hospital Dante Pazzanezi, como havia muita dificuldade para conseguir sangue, adaptei o oxigenador de bolhas que estava sendo usado nos Estados Unidos. Esse artefato consistia num tubo de plástico de duas polegadas, com mais ou menos um metro de comprimento em que se punha sangue venoso e borbulhava-se oxigênio dentro dele. Uma bolha nada mais é do que um alvéolo, uma película fina com oxigênio em seu interior, que fazia a troca de sangue. As bolhas subiam, eram rompidas em esponjas de ácido inoxidável impregnadas com uma substância antibolhas, desciam por espiral de plástico. Quando o sangue chegava à parte de baixo, não havia mais bolhas e ele estava oxigenado. No início, adaptei um suporte de madeira, coloquei uma bomba arterial, duas bombas aspiradoras e o oxigenador. Depois, eliminamos as hélices e construímos modelos compactos de oxigenadores que foram largamente usados no país inteiro. Eles não eram descartáveis. Então, mais tarde, tivemos que investir na produção dos descartáveis que chegaram à década de 1960.

Dráuzio – Como funcionava a cirurgia cardíaca no resto do mundo? 

Jatene – Os descartáveis foram desenvolvidos mais ou menos simultaneamente aqui e nos Estados Unidos, mas utilizamos muito tempo os não descartáveis porque os descar-táveis importados eram muito caros. O custo foi outro aspecto que impulsionou o desenvolvimento da cardiologia e da cirurgia cardíaca no Brasil. 

Dráuzio – O senhor participou da construção dessas primeiras máquinas. O senhor sempre foi habilidoso nesse ramo?

Jatene – Sempre tive bastante facilidade para mexer com mecânica. O primeiro instru-mento que fiz foram as guilhotinas utilizadas na cirurgia cega junto com o dedo do cirur-gião. Em 1957 fui professor de anatomia topográfica em Uberaba e comecei a mexer com coração artificial. O proprietário de uma retificadora de motores, o Chiquinho Veludo, resolveu me ajudar e colocou um torneiro mecânico, o Chicão - que tem uma oficina na cidade até hoje -, à minha disposição com um torno, uma furadeira e um esmeril. Ali foi construído o oxigenador. Foi então que o Prof. Zerbini me chamou de volta para o Hospital das Clínicas. Ele tinha importado duas máquinas e era difícil fazê-las funcionar. Como não havia componentes para substituir os que quebravam, a solução foi fazer a nossa máquina com os componentes que eram encontrados na rua santa Efigênia, em São Paulo. 

Dráuzio – Funcionavam bem essas máquinas?

Jatene – Funcionavam muito bem. Não eram máquinas sofisticadas. Podiam funcionar sem motor, desde que houvesse uma manivela para tocar a bomba. Esse era um recurso tão importante que até hoje as máquinas tem um dispositivo manual para o caso de faltar energia durante a operação. Por comodidade, adapta-se um motor de corrente contínua com redutor de velocidade para dar mais torque, que foi desenvolvido numa fábrica de São Paulo, respeitando o nível tecnológico do nosso país. Por isso, a cirurgia cardíaca pode evoluir e funcionar bem no Brasil.

Dráuzio – Alguém colaborou com o desenvolvimento desse projeto?

Jatene – Dr. Braile, um médico também formado na USP e que entendia de mecânica, ajudou muito a fazer essa máquina. Dr. Zerbini não queria que ele se transferisse para Rio Preto, mas foi bom que ter ido porque prestou enorme serviço médico e montou uma indústria de oxigenadores que funciona até hoje. 

Dráuzio – Como foram desenvolvidos os oxigenadores descartáveis no Brasil?

Jatene – Nós desenvolvemos primeiro um oxigenador descartável de bolhas. São tubos de 200 micras de diâmetro, com 35/40 micras de espessura de parede, que permitem a troca gasosa. Depois, fizemos o oxigenador de membranas. Nessa altura, estava no Dante Pazzanezi e contei com a colaboração de José Francisco Bicelli, um rapaz que era torneiro-mecânico, formou-se na FEI e hoje é um dos maiores especialistas em oxigenadores do mundo. Tenho a patente desses aparelhos, que são fabricados sob licença e exportados para o mundo inteiro. Isso consolidou a evolução da cirurgia cardíaca, dentro da nossa realidade tecnológica, num nível de aprimoramento progressivo. Atualmente, nossos oxigenadores competem em qualidade com os melhores do mundo e são usados na Itália, França, Alemanha, entre outros países. Isso e a competência dos cirurgiões treinados nessa tecnologia nacional trouxeram enorme prestígio para a cirurgia cardíaca brasileira.

Dráuzio – Com esses oxigenadores vocês puderam desviar o sangue do corpo e operar com o coração completamente parado.

Jatene – Parado, mas, ao contrário do que a maioria pensa, não se tira o coração do lugar para fazer as correções que se fizerem necessárias. Até 1968 operávamos válvulas e doenças congênitas, como comunicação intra-auricular, interventricular, tetralogia de Falot? A partir dessa data passamos a fazer as cirurgias de coronárias.

Doenças do Coração

Os primeiros anatomistas gregos, quando dissecavam artérias e veias verifica-ram que estas ficavam cheias de sangue e aquelas, vazias. Imaginaram, então, que as artérias fossem condutos, parte de um encanamento destinado a conduzir o ar para dentro do organismo.

Hoje se sabe que as artérias ficam vazias no cadáver, porque a última batida do coração faz o sangue sair das artérias, ir para as veias e congestionar o fígado. Sabe-se também que o coração é uma bomba que impulsiona sangue arterial, isto é, o sangue oxigenado para o corpo inteiro e manda o sangue venoso carregado de gás carbônico para ser oxigenado nos pulmões e redistribuído pelo organismo. Nesse mecanismo, as estruturas anatômicas que compõem o coração podem sofrer uma série de alterações que caracterizam as doenças cardíacas.

Cuidados com o Coração

O coração é uma bomba que tem a grande responsabilidade de fazer o sangue circular por todo o organismo, de levar oxigênio e nutrientes para as células e sangue carregado de gás carbônico para os pulmões a fim de oxigená-lo. Qualquer desajuste nessa bomba que deve funcionar com grande precisão pode provocar problemas sérios e, muitas vezes, morte súbita, especialmente em homens e mulheres acima dos 40 anos.

São raras as pessoas que tem complicações cardíacas antes dessa idade. Entre-tanto, às vezes, um pequeno deslize no uso diário desse órgão, uma sobrecarga que a repetição de determinados erros cometidos dia após dia acabam provocando problemas sérios que poderiam ser evitados com um pouco de atenção e cuidado. Tratado adequa-damente, o coração funciona melhor, com mais eficiência e dura muito.

Componentes do Coração

Dráuzio – Quais as principais características fisiológicas do coração?

Jatene – Costumo dividir didaticamente o coração em cinco componentes. O primeiro é o componente muscular, ou seja, a parte que contrai e descontrai e o segundo, o componente valvar composto por quatro válvulas, duas atrioventriculares e duas arteriais, que separam as várias cavidades cardíacas e fazem com que a contração do músculo tenha consequência e o sangue circule. O terceiro é um sistema automático de condução que gera e conduz o estímulo e que é sensível à mudança de temperatura e de concentração de gás carbônico no sangue, ao esforço físico, etc. Esse componente controla o ritmo cardíaco. O quarto é o sistema de nutrição, constituído pelas artérias coronárias e o quinto, o sistema nervoso formado por mais ou menos 40 milhões de células situadas principalmente na entrada das veias pulmonares e das veias cavas. Costumo dizer que esse sistema faz o ajuste fino para que o lado direito do coração (que manda sangue para o pulmão) e o lado esquerdo (que recebe sangue do pulmão e manda para o corpo inteiro) tenham exatamente o mesmo débito, pois um desequilíbrio nessa vazão encharcaria o pulmão. Por isso, o cardíaco sente falta de ar quando faz esforço. Esses cinco componentes podem estar comprometidos separada ou conjuntamente, quer dizer, a pessoa pode ter doença no músculo, nas válvulas, nas artérias coronárias, no sistema de condução ou no sistema nervoso, como acontece na doença de Chagas, ou pode apresentar associações desses comprometimentos. 

Dráuzio – Como esses cinco componentes podem desarticular-se?

Jatene – Como não temos reserva de gás, precisamos fazer o sangue passar pelo pulmão para eliminar gás carbônico e absorver oxigênio. A natureza organizou esse processo da seguinte maneira: o lado direito do coração recebe sangue do corpo inteiro e joga-o no pulmão, e o lado esquerdo recebe sangue do pulmão e envia-o para o corpo todo. Um lado é separado do outro por septos, só que o direito trabalha com pressão mais baixa e o esquerdo, com pressão mais alta, já que atua contra uma resistência periférica, ou seja, a pressão que precisa fazer na aorta é quatro vezes maior do que a pressão que o lado direito faz para jogar o sangue no pulmão. A propósito, vale salientar que hipertensão não é uma doença cardíaca. É uma doença da resistência periférica que obriga o sistema hidráulico a trabalhar numa pressão mais alta.

Doenças Congênitas do Coração

Dráuzio – Em que consistem as doenças congênitas?

Jatene – No útero materno, o pulmão da criança não funciona. Nessa fase, para desen-volver as cavidades esquerdas do coração existem duas comunicações principais: a co-municação intera Trial entre o lado direito e esquerdo e o canal arterial entre a aorta e a artéria pulmonar. Quando a criança nasce e respira, o mecanismo de válvula no septo atrial fecha a comunicação intera Trial, porque a pressão do átrio esquerdo fica maior. O pulmão começa a funcionar e o canal arterial entra em espasmo, também se fecha e sepa-ra os dois lados do coração. As doenças congênitas são defeitos que ocorrem na vida in-tra-uterina. A criança pode nascer, por exemplo, com comunicação intera Trial ou intra-ventricular, com falta de uma ou mais válvulas ou com um lado do coração hipodesen-volvido. São as chamadas cardiopatias congênitas que, muitas vezes, se exteriorizam no nascimento e que hoje podem ser detectadas ainda no útero da mãe pela eco cardiografia fetal.  Alguns defeitos – e isso as famílias não conseguem entender – não dão demonstra-ções que permitam o diagnóstico na primeira ou segunda semana de vida. A criança sai bem da maternidade e um mês depois é diagnosticada uma comunicação interventricu-lar. Outras vezes, nasce roxa, cianótica, sinal de que a quantidade necessária de sangue não está sendo oxigenada no pulmão e vai diretamente para a aorta. Essas doenças representam subespecialidades - a cardiologia pediátrica e a cirurgia cardíaca pediátrica – e há profissionais que só tratam dessas deformidades. Existe ainda um grupo de pessoas que nasce com o coração normal, isto é, com quatro cavidades, quatro válvulas, aorta saindo do ventrículo esquerdo, a artéria pulmonar saindo do ventrículo direito e lançando sangue no pulmão. São pessoas que adquirem uma doença ao longo da vida como a febre reumática causada por amidalite, uma infecção estreptocócica que compromete as válvulas e traz consequências para a circulação, com estase do pulmão. 

Dráuzio – Muitas mães não gostam de dar antibióticos para as crianças com amidalite, que podem desenvolver problemas valvulares sérios. Como o senhor orienta esses ca-sos?

Jatene – Claro que essas crianças devem ser medicadas. Felizmente, o surgimento da penicilina mudou as características da doença reumática. Na década de 1950, o número de lesões valvares por febre reumática era alto no mundo inteiro. Depois do aparecimento da penicilina, houve queda na incidência dessa patologia em lugares como a Europa e os Estados Unidos, mas na África continua elevadíssima. 

Doenças nas Artérias do Coração

Dráuzio – Como se desenvolvem as doenças coronarianas?

Jatene – A lesão nas artérias coronárias, a aterosclerose coronariana, transformou-se na epidemia do século XX. Se a obstrução chegar ao ponto de fechar a artéria, a área do músculo cardíaco de que dela depende fica sem circulação, pode necrosar e morre. É o infarto do miocárdio. A aterosclerose pode vir acompanhada de alguns sintomas. Duran-te a atividade física, o indivíduo pode sentir desconforto, compressão precordial, dor que se irradia para o queixo, ombro e braço. Cessando o esforço, a dor também cessa. É a angina do peito que constitui um dado importante para diagnóstico da doença do coração. Muita gente acha que dor no peito é sempre sinal de problemas cardíacos. Para estabelecer a diferença, costumo perguntar se a dor dura minutos, segundos ou horas. Se dura segundos, certamente não é dor cardíaca. É nevralgia intercostal. Se dura horas, é problema da coluna ou da parede. A dor cardíaca dura minutos, tem relação com esforço e emoção e cessa quando eles terminam. Essa sintomatologia exige avaliação urgente e por meio da coronariografia é possível identificar o tipo de lesão nas artérias e como ela se comporta. A diferença fundamental entre a doença congênita valvar, as arritmias e a doença das coronárias é que esta, muitas vezes, não causa sintomas e o indivíduo é surpreendido por infarto ou morte súbita. Não é raro o indivíduo fazer teste de esforço com resultado normal e, alguns dias depois, manifestar um episódio agudo. Por isso, é sempre importante valorizar os sintomas quando existirem e estiver atento aos fatores de risco. 

Dráuzio – Quais são os principais fatores de risco?

Jatene – Em primeiro lugar, vem a herança genética, que não pode ser mudada. Se pai, mãe, irmãos, tios ou outros parentes tiveram doença coronária explícita, sofreram infartos ou foram operados do coração, a pessoa precisa ser avaliada com todo o cuidado. Sempre chamo a atenção dos filhos dos doentes que opero. Digo-lhes que tem risco genético para a doença, o que não significa que obrigatoriamente irão desenvolvê-la. Outro fator de risco é a hipertensão porque compromete as artérias e pode gerar obstruções que interferem no funcionamento cardíaco. Em terceiro lugar, vem o fumo, um fator também envolvido numa série de doenças como câncer de pulmão, de bexiga, de laringe, assim como em doenças das artérias coronárias e cerebrais. Em quarto lugar vem a hipercolesterolemia, isto é, níveis elevados de gordura no sangue geralmente associados à ingestão inadequada de alimentos. 

Dráuzio – Por isso quem tem hipertensão não pode suspender o uso dos remédios?

Jatene – Hipertensos tem de tomar remédio sempre. O grande problema é que a hiper-tensão não dá sintomas, mas o tratamento traz consigo efeitos colaterais, alguns sobre a libido. Daí, o individuo pensa - eu não sentia nada e agora, com o tratamento, estou sen-tindo – e abandona os medicamentos, expondo-se a um risco enorme, porque a hiperten-são está associada aos acidentes vasculares cerebrais e à dissecção da aorta, doenças gra-ves que podem ocorrer se a pressão for mantida elevada por muito tempo. 

Dráuzio – O que é dissecção da aorta?

Jatene - A aorta, artéria principal do coração, é constituída por uma camada externa, uma média e uma íntima que reveste a parte mais interna. Os hipertensos podem sofrer descolamento entre a camada média e a íntima. Como a parede da artéria perde a resistência, forma-se um aneurisma dissecante. Em outras palavras: a dissecção da aorta é a ruptura da camada íntima que faz o sangue entrar num caminho delaminado entre as paredes da artéria, o que gera uma dilatação com consequências muito sérias. 

Dráuzio – Qual o peso da dieta no risco dos problemas cardíacos?

Jatene – Nós ingerimos hidrato de carbono, gorduras e proteínas. A proteína é usada na reconstrução das células orgânicas. Por exemplo, os glóbulos vermelhos do sangue não duram mais do que quatro semanas, a pele perde células continuamente e precisa ser reconstruída. Por isso, pessoas privadas de alimentação protéica geralmente sofrem um processo degenerativo do organismo. Prova disso é o que aconteceu com as pessoas nos campos de concentração. O hidrato de carbono não utilizado como energético transfor-ma-se em gordura que se acumula em vários locais do corpo, inclusive no interior das artérias. Por isso, a dieta precisa ser equilibrada. As pessoas podem comer de tudo desde que em quantidade moderada. À medida que os anos passam, porém, geralmente comem mais, embora necessitem de menos alimentos, e engordam. A dislipidemia (taxa anormal de gordura no sangue) na maior parte das vezes está associada ao excesso de ingestão e não a distúrbios metabólicos. 

Dráuzio – Qual a importância da atividade física na prevenção dos problemas cardía-cos?

Jatene – O exercício físico é absolutamente fundamental, mas é comum, depois de certa idade, as pessoas levarem vida sedentária. O sujeito pára o carro na garagem do edifício e acha que estacionou longe quando caminha 50 metros. Não se exercitando, perde um mecanismo de proteção. Diferente da máquina mecânica que desgasta com o uso, a máquina humana quanto mais usada for, mais se regenera. Pessoas que mantêm a ativi-dade física chegam aos 70, 80 anos absolutamente hígidas e sem nenhum problema.

Diabetes e Doenças do Coração

Dráuzio – Qual o peso do diabetes nos problemas cardíacos?

Jatene – Diabetes é um fator de risco importante que precisa ser controlado. Antes do advento da insulina, era um problema de difícil controle. Depois, com o aparecimento de drogas que substituem a insulina principalmente no diabetes tipo II, a coisa simplificou mais ainda, e os aparelhos que medem o nível de açúcar em pequenas gotas de sangue também facilitam monitorar a doença. O diabético precisa de muita disciplina, em especial, disciplina na alimentação. Deve respeitar horários e abster-se de certos alimentos. Atualmente, os endocrinologistas chamam a atenção para o nível de açúcar duas horas depois da refeição. Se ele se mantiver alto, é preciso ajustar a medicação.

Dráuzio – Que diferença o senhor nota quando abre o coração de um indivíduo diabé-tico e de um não diabético?

Jatene – O problema do diabetes é a maneira como compromete as artérias. A ateroscle-rose compromete-as em suas porções proximais. O que quer dizer isso? A artéria coroná-ria sai da aorta e vai irrigar o coração. A lesão proximal ocorre antes que o tronco da aorta se ramifique. Já o diabetes compromete suas porções distais o que dificulta o tratamento cirúrgico, impedindo que muitos doentes sejam beneficiados pela cirurgia ou pela hemodinâmica intervencionista. Entretanto, há diabéticos que não tem essa lesão difusa distal. A lesão é proximal. Por isso, cada caso deve ser avaliado individualmente. A medicina curativa tem esse aspecto: é complicada e cara. Se a alta tecnologia aprimorou o diagnóstico, em compensação, encareceu o atendimento. 

Dráuzio – O conceito popular de que o infarto é fulminante em jovens e menos grave nas pessoas mais velhas é verdadeiro?

Jatene – Isso é fácil de entender. Como se trata de uma doença degenerativa e progressi-va, quanto mais cedo aparecer, mais grave será. 

Dráuzio – Quem não apresenta esses fatores de risco pode ficar tranquilo?

Jatene – É importante dizer que a presença desses fatores de risco não significa que a pessoa vá ter necessariamente a doença coronariana, nem que a pessoa que não apresente nenhum deles não terá a doença. Não conhecemos a causa da doença coronária. Só sabemos que alguns fatores aumentam sua incidência e que, controlando esses fatores, o risco é muito menor e a pessoa ganha tempo de vida.

Doenças do Sistema Automático de Condução

Dráuzio - Que doenças são essas?

Jatene – São as chamadas arritmias. O coração falha, não bate direito ou bate depressa demais. Há vários tipos de arritmias. As supra ventriculares geradas nos átrios geralmente são mais benignas, por exemplo, e as ventriculares mais graves. Dependendo do tipo, não necessitam de tratamento. Para as arritmias com consequências clínicas hoje existem medicamentos altamente eficientes e a possibilidade de eliminar os focos por cateterismo cardíaco ou de implantar marca-passos. Nas arritmias complexas, esses aparelhos identificam taquicardias capazes de causar fibrilação ventricular e morte súbita e deflagram um choque que corrige essa alteração e mantém o doente vivo. Atualmente, milhares de pacientes tem desfibriladores automáticos implantados. O problema é que esses aparelhos custam caro o que dificulta um pouco o tratamento.

Doenças do Sistema Nervoso e do Músculo Cardíaco

Dráuzio – Como se pode atuar sobre as doenças do sistema nervoso cardíaco?

Jatene – Nas doenças do sistema nervoso cardíaco, pouca coisa se pode fazer, porque ocorre a destruição de neurônios. O tratamento é apenas sintomático. 

Dráuzio – E sobre as doenças do músculo cardíaco?

Jatene – A pessoa pode apresentar doenças no músculo cardíaco, como inflamação (mio-cardite) que gera cicatrizes – a doença de Chagas é a mais característica –, que provocam sequelas como infarto ou aneurisma. Em muitos casos, a causa não é identificada. Trata-se da cardiopatia idiopática cujo tratamento medicamentoso evoluiu muito. Há inibidores de enzimas, beta bloqueadores, drogas que ajudam muito a manutenção desses doentes principalmente quando tratados precocemente. 

Dráuzio – Atualmente, essas doenças não representam o mesmo risco para as pessoas que tem doenças do coração, não é?

Jatene - Esse conjunto enorme de doenças do coração pode ser beneficiado por tratamen-to medicamentoso, cirúrgico, ou por hemodinâmica intervencionista, fazendo angioplas-tias e colocando estentes (endopróteses). O arsenal terapêutico cresceu nas últimas déca-das e trouxe aumento da sobrevida para quem desenvolve problemas cardíacos.  

*FUNCOR, Sociedade Brasileira de Cardiologia. Cuidados com o coração. Disponível em Acesso em 25 de outubro de 2008.